一、基本信息
1. 姓名：[填写姓名]
2. 性别：[填写性别]
3. 出生日期：[填写出生日期]
4. 身份证号码：[填写身份证号码]
5. 联系电话：[填写联系电话]
6. 家庭住址：[填写家庭住址]
7. 体检日期：[填写体检日期]
二、视力检查
1. 眼睛颜色：[填写眼睛颜色]
2. 视力检查：
- 左眼裸眼视力：[填写数值]
- 右眼裸眼视力：[填写数值]
- 左眼矫正视力：[填写数值]
- 右眼矫正视力：[填写数值]
3. 近视度数：[填写近视度数]
4. 远视度数：[填写远视度数]
5. 散光度数：[填写散光度数]
6. 是否佩戴眼镜：[填写是/否]
7. 是否佩戴隐形眼镜：[填写是/否]
三、听力检查
1. 听力测试：
- 左耳听力：[填写数值]
- 右耳听力：[填写数值]
2. 是否有听力障碍：[填写是/否]
3. 听力障碍程度：[填写程度]
4. 是否佩戴助听器：[填写是/否]
5. 助听器型号：[填写型号]
6. 听力障碍原因：[填写原因]
7. 听力障碍治疗情况：[填写治疗情况]
四、血压检查
1. 收缩压：[填写数值]
2. 舒张压：[填写数值]
3. 是否有高血压：[填写是/否]
4. 高血压控制情况：[填写情况]
5. 是否有心脏病：[填写是/否]
6. 心脏病类型：[填写类型]
7. 心脏病治疗情况：[填写治疗情况]
五、心电图检查
1. 心电图结果：[填写结果]
2. 是否有心脏病：[填写是/否]
3. 心脏病类型：[填写类型]
4. 心脏病治疗情况：[填写治疗情况]
5. 是否有其他心脏疾病：[填写是/否]
6. 其他心脏疾病类型：[填写类型]
7. 其他心脏疾病治疗情况：[填写治疗情况]
六、肝功能检查
1. 肝功能指标：
- 谷丙转氨酶：[填写数值]
- 谷草转氨酶：[填写数值]
- 总胆红素：[填写数值]
- 直接胆红素：[填写数值]
2. 是否有肝炎：[填写是/否]
3. 肝炎类型：[填写类型]
4. 肝炎治疗情况：[填写治疗情况]
5. 是否有其他肝脏疾病：[填写是/否]
6. 其他肝脏疾病类型：[填写类型]
7. 其他肝脏疾病治疗情况：[填写治疗情况]
七、其他检查
1. 血糖检查：
- 空腹血糖：[填写数值]
- 餐后血糖：[填写数值]
2. 是否有糖尿病：[填写是/否]
3. 糖尿病类型：[填写类型]
4. 糖尿病治疗情况：[填写治疗情况]
5. 是否有其他疾病：[填写是/否]
6. 其他疾病类型：[填写类型]
7. 其他疾病治疗情况：[填写治疗情况]
注意事项：
- 以上体检项目仅供参考，具体体检项目可能因地区和医疗机构而有所不同。
- 体检结果如有异常，请及时就医并按照医生建议进行治疗。
- 体检合格后，请将体检表连同其他相关材料提交至当地车管所办理驾驶证。