肺癌诊断病历单怎么写

病历单编号：2023-001234

患者姓名：张三

性别：男

年龄：58岁

就诊日期：2023年4月15日

就诊科室：呼吸内科

主诉

患者主诉：咳嗽、咳痰3个月，痰中带血1个月，活动后气促2周。

现病史

1. 患者于3个月前开始出现咳嗽，初期为干咳，逐渐发展为有痰，痰量不多，呈白色。

2. 1个月前，患者痰中开始出现血丝，量不多，未引起重视。

3. 2周前，患者出现活动后气促，休息后可缓解，夜间睡眠时无明显呼吸困难。

4. 患者自述无发热、胸痛、体重减轻等症状。

5. 患者既往有吸烟史，每日约20支，已5年。

既往史

1. 患者既往体健，无重大疾病史。

2. 无药物过敏史。

3. 无手术史。

家族史

1. 患者父母均健在，家族中无肺癌病史。

2. 无其他遗传性疾病家族史。

体格检查

1. 体温：36.5℃

2. 脉搏：80次/分

3. 呼吸：20次/分

4. 血压：120/80mmHg

5. 神志清楚，精神状态良好。

6. 皮肤、黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑。

7. 双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，以右下肺为著。

8. 心脏听诊：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

9. 腹部检查：无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

辅助检查

1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

2. 胸部CT：右肺下叶占位性病变，考虑肺癌可能性大。

3. 肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍。

4. 血清肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）升高，神经元特异性烯醇化酶（NSE）升高。

诊断与治疗建议

1. 诊断：右肺下叶肺癌（鳞癌可能性大）。

2. 治疗建议：

- 立即进行肺癌分期检查，包括PET-CT、骨扫描等。

- 根据分期结果，制定个体化治疗方案，包括手术、化疗、放疗等。

- 建议患者，改善生活习惯，加强营养支持。

- 定期复查，监测病情变化。