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【患者姓名】：张三

【性别】：男

【年龄】：58岁

【就诊日期】：2023年4月10日

【就诊科室】：呼吸内科

【主诉】：咳嗽、咳痰、乏力、体重下降1个月。

病史摘要

患者张三，男性，58岁，因咳嗽、咳痰、乏力、体重下降1个月就诊。患者1个月前开始出现咳嗽，为干咳，无痰，偶有夜间加重。同时伴有咳痰，痰量不多，为白色泡沫状。乏力明显，体重下降约5公斤。患者无吸烟史，无粉尘接触史，无家族肿瘤病史。

体格检查

1. 体温：36.5℃

2. 脉搏：80次/分

3. 呼吸：20次/分

4. 血压：120/80mmHg

5. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

6. 呼吸系统：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，心率80次/分，律齐。

实验室检查

1. 血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数4.0×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10^9/L。

2. 肺功能检查：肺功能正常。

3. 胸部CT：右肺上叶占位性病变，考虑肺癌可能性大。

影像学检查

1. 胸部CT：右肺上叶占位性病变，大小约3.5cm×3.0cm，边缘不规则，密度不均，内部可见低密度区，考虑肺癌可能性大。

2. PET-CT：右肺上叶占位性病变，代谢活性增高，考虑肺癌可能性大。

诊断意见

根据患者的病史、体格检查、实验室检查及影像学检查结果，诊断为：

1. 肺癌（右肺上叶）

2. 肺癌分期：T2N0M0（Ⅰ期）

治疗方案建议

1. 确诊后建议进行病理活检，明确病理类型和分子分型。

2. 根据病理结果，制定个体化治疗方案，包括手术、放疗、化疗等。

3. 定期复查，监测病情变化。

注意事项

1. 患者需保持良好的心态，积极配合治疗。

2. 避免吸烟、饮酒等不良生活习惯。

3. 注意休息，加强营养，提高免疫力。

4. 定期复查，及时调整治疗方案。