病历编号：2023-001
患者姓名：张某某
性别：男
年龄：65岁
入院日期：2023年3月15日
出院日期：2023年4月10日
主诉：咳嗽、咳痰、呼吸困难3个月，加重1周。
病史摘要
1. 患者于3个月前开始出现咳嗽、咳痰，痰中带血丝，无发热、盗汗等症状。
2. 1周前症状加重，出现呼吸困难，夜间明显，伴乏力、食欲不振。
3. 患者有长期吸烟史，每日约20支，已5年。
4. 家族中无肺癌病史。
体格检查
1. 体温：36.5℃
2. 脉搏：88次/分
3. 呼吸：20次/分
4. 血压：120/80mmHg
5. 神志清楚，精神差，全身皮肤无黄染，无水肿。
6. 胸部检查：呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，右肺中叶有实变体征。
7. 心脏检查：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
实验室检查
1. 血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数3.5×10^12/L，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10^9/L。
2. 肺功能检查：肺活量（VC）60%，一秒用力呼气量（FEV1）40%，最大呼气中期流速（MMEF）30%。
3. 胸部CT：右肺中叶占位性病变，考虑肺癌可能性大。
4. 血肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）15.8ng/ml。
影像学检查
1. 胸部CT：右肺中叶占位性病变，大小约5cm×4cm，边界不清，内部密度不均，周围肺组织受压。
2. 胸部MRI：右肺中叶占位性病变，考虑肺癌可能性大，肿瘤侵犯胸膜。
3. 胸部PET-CT：右肺中叶占位性病变，代谢活性增高，考虑肺癌可能性大。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：肺癌（晚期，右肺中叶）
2. 鉴别诊断：
- 肺结核
- 肺炎
- 肺脓肿
- 肺炎性假瘤
- 肺转移瘤
治疗方案与预后
1. 治疗方案：
- 化疗：采用多西他赛联合顺铂方案
- 放疗：针对肿瘤侵犯的胸膜进行放疗
- 支持治疗：纠正贫血、改善呼吸困难等症状
2. 预后：
- 患者年龄较大，肿瘤分期较晚，预后较差
- 预计生存期约6-12个月
- 需定期复查，监测病情变化