病历编号：2023-001
患者姓名：张某某
性别：男
年龄：65岁
入院日期：2023年4月10日
出院日期：2023年4月25日
入院诊断：肺癌（鳞状细胞癌）
住院科室：肿瘤科
主诉
患者主诉：咳嗽、咳痰、痰中带血3个月，加重伴呼吸困难1周。
现病史
1. 患者于3个月前开始出现咳嗽、咳痰，痰中带少量血丝，无发热、胸痛、盗汗等症状。
2. 近1周来，咳嗽、咳痰症状加重，痰中血丝增多，伴有呼吸困难，夜间明显。
3. 患者自述无吸烟史，无粉尘接触史，无家族肿瘤病史。
4. 就诊于当地医院，行胸部CT检查，提示右肺上叶占位性病变，考虑肺癌可能性大。
既往史
1. 患者既往体健，无慢性病史。
2. 无药物过敏史。
个人史
1. 患者吸烟史：20年，每日约20支。
2. 饮酒史：10年，每日约半斤白酒。
3. 居住史：长期居住于城市，无特殊环境暴露史。
体格检查
1. 体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
2. 神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染，无瘀点、瘀斑。
3. 胸部检查：右肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音。
4. 心脏、腹部、神经系统检查未见异常。
辅助检查
1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 肝肾功能：正常。
3. 胸部CT：右肺上叶占位性病变，考虑肺癌可能性大。
4. 肺部增强CT：右肺上叶占位性病变，考虑肺癌可能性大，建议活检。
5. 肺部穿刺活检：鳞状细胞癌。
诊断与治疗
1. 诊断：肺癌（鳞状细胞癌）。
2. 治疗方案：
- 放疗：给予右肺上叶放疗，剂量为60Gy/30次。
- 化疗：给予多西他赛+顺铂方案化疗，共4周期。
- 手术治疗：根据患者身体状况，考虑行肺叶切除术。
3. 患者入院后，经过放疗、化疗等综合治疗后，咳嗽、咳痰、痰中带血等症状明显改善，呼吸困难减轻。
4. 出院时，患者病情稳定，无明显不适，建议定期复查，继续随访。