叉车驾驶证体检表：驾驶员健康评估模板

一、基本信息

1. 姓名：____________________

2. 性别：____________________

3. 出生日期：____________________

4. 身份证号码：____________________

5. 联系电话：____________________

6. 家庭住址：____________________

7. 驾驶员证号：____________________

二、视力检查

1. 眼睛颜色：____________________

2. 视力检查结果：

- 右眼裸眼视力：____________________

- 左眼裸眼视力：____________________

- 右眼矫正视力：____________________

- 左眼矫正视力：____________________

3. 视野检查结果：____________________

4. 是否佩戴眼镜或隐形眼镜：____________________

5. 是否有视力矫正手术史：____________________

三、听力检查

1. 听力检查结果：

- 右耳听力：____________________

- 左耳听力：____________________

2. 是否有听力下降或耳聋情况：____________________

3. 是否有佩戴助听器：____________________

四、血压检查

1. 收缩压：____________________

2. 舒张压：____________________

3. 是否有高血压病史：____________________

4. 是否正在服用降压药物：____________________

五、心电图检查

1. 心电图检查结果：____________________

2. 是否有心脏病史：____________________

3. 是否有心律不齐或其他心脏问题：____________________

六、肝功能检查

1. 谷丙转氨酶（ALT）：____________________

2. 谷草转氨酶（AST）：____________________

3. 总胆红素（TBIL）：____________________

4. 直接胆红素（DBIL）：____________________

5. 间接胆红素（IBIL）：____________________

6. 是否有肝脏疾病史：____________________

七、血液检查

1. 血红蛋白（Hb）：____________________

2. 血小板计数（PLT）：____________________

3. 白细胞计数（WBC）：____________________

4. 红细胞计数（RBC）：____________________

5. 血糖（GLU）：____________________

6. 尿常规：____________________

7. 是否有血液系统疾病史：____________________

八、其他检查

1. 是否有传染病史：____________________

2. 是否有精神疾病史：____________________

3. 是否有其他影响驾驶健康的疾病或症状：____________________

4. 是否有长期服用影响驾驶的药物：____________________

1. 是否符合叉车驾驶员健康要求：____________________

2. 体检医生签名：____________________

3. 体检日期：____________________

4. 体检机构盖章：____________________

请注意，以上内容仅为模板，实际体检时需根据具体要求进行调整。