孕前检查证明范文

尊敬的医生：

您好！在此，我向您提交我的孕前检查证明。为了确保我和伴侣能够拥有一个健康的宝宝，我们提前进行了全面的孕前检查。以下是我和伴侣的孕前检查情况详细报告。

一、基本信息

1. 姓名：张三

2. 性别：男

3. 年龄：30岁

4. 职业：工程师

5. 姓名：李四

6. 性别：女

7. 年龄：28岁

8. 职业：教师

二、病史询问

1. 张三先生既往无重大疾病史，无家族遗传病史。

2. 李四女士既往无重大疾病史，无家族遗传病史。

3. 双方均无过敏史，无药物过敏史。

三、体格检查

1. 张三先生身高175cm，体重70kg，BMI指数为22.86，属于正常范围。

2. 李四女士身高165cm，体重55kg，BMI指数为19.35，属于正常范围。

3. 双方心肺功能良好，无异常体征。

四、实验室检查

1. 血常规：张三先生白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数5.0×10^12/L，血红蛋白150g/L；李四女士白细胞计数4.6×10^9/L，红细胞计数4.8×10^12/L，血红蛋白140g/L。均属于正常范围。

2. 尿常规：张三先生尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）；李四女士尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）。均属于正常范围。

3. 肝功能：张三先生ALT 35U/L，AST 25U/L；李四女士ALT 32U/L，AST 28U/L。均属于正常范围。

4. 肾功能：张三先生Scr 81μmol/L，BUN 4.5mmol/L；李四女士Scr 78μmol/L，BUN 4.2mmol/L。均属于正常范围。

5. 甲状腺功能：张三先生TSH 2.5μU/ml，FT4 1.1ng/dl；李四女士TSH 2.3μU/ml，FT4 1.2ng/dl。均属于正常范围。

6. 血型：张三先生A型，李四女士O型。

五、影像学检查

1. 张三先生胸部X光片：未见明显异常。

2. 李四女士腹部B超：子宫、卵巢、双肾未见明显异常。

六、优生优育检查

1. 张三先生染色体核型分析：正常男性核型。

2. 李四女士染色体核型分析：正常女性核型。

3. 优生优育风险评估：双方均无高风险因素。

七、性病筛查

1. 张三先生、艾滋病、乙肝、丙肝、、生殖器疱疹等性病筛查结果均为阴性。

2. 李四女士、艾滋病、乙肝、丙肝、、生殖器疱疹等性病筛查结果均为阴性。

八、口腔检查

1. 张三先生口腔检查：无龋齿，牙周健康。

2. 李四女士口腔检查：无龋齿，牙周健康。

九、眼科检查

1. 张三先生视力检查：双眼裸眼视力1.0，矫正视力1.5。

2. 李四女士视力检查：双眼裸眼视力1.0，矫正视力1.5。

十、心理评估

1. 张三先生心理评估：无焦虑、抑郁等心理问题。

2. 李四女士心理评估：无焦虑、抑郁等心理问题。

根据我们的孕前检查结果，我们身体状况良好，无任何影响生育的疾病。在此，我们衷心感谢您的辛勤付出，希望您能为我们提供专业的生育指导，让我们顺利迎接新生命的到来。

此致

敬礼！

张三、李四

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