心脏病检查报告单图片完整

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

就诊日期：2023年4月10日

主诉

患者主诉：近期出现心悸、胸闷、气促等症状，伴有夜间睡眠时呼吸困难。

病史采集

1. 患者自述无明显高血压、糖尿病等慢性病史。

2. 无明显家族心脏病史。

3. 近期工作压力大，生活作息不规律。

体格检查

1. 体温：36.5℃

2. 脉搏：每分钟80次

3. 呼吸：每分钟20次

4. 血压：120/80mmHg

5. 心脏听诊：心音清晰，无杂音，心率80次/分钟。

6. 肺部听诊：呼吸音清晰，无啰音。

辅助检查

1. 心电图：窦性心律，心率80次/分钟，ST-T改变，提示心肌缺血。

2. 心脏彩超：左心室舒张功能减退，左心室射血分数降低，提示心脏功能不全。

3. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。

4. 血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

5. 血糖：空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L。

诊断

1. 心肌缺血

2. 心脏功能不全

3. 高脂血症

4. 糖尿前期

治疗方案

1. 生活方式调整：保持规律作息，减轻工作压力，限酒。

2. 药物治疗：给予抗血小板聚集药物、降血脂药物、ACEI类药物等。

3. 定期复查：建议每3个月复查一次心电图、心脏彩超等，监测病情变化。

4. 饮食指导：低盐、低脂、低糖饮食，增加膳食纤维摄入。

5. 运动指导：适量运动，如散步、慢跑等，每周至少150分钟。

注意事项

1. 患者需遵医嘱，按时服药，不得随意停药或更改药物剂量。

2. 注意监测血压、血糖、血脂等指标，如有异常，及时就医。

3. 保持良好的心态，避免情绪波动过大。

4. 定期进行体检，及时发现并处理潜在的健康问题。