神经衰弱检查单模板

神经衰弱是一种常见的心理疾病，主要表现为疲劳、注意力不集中、记忆力减退、情绪波动等症状。为了帮助医生对患者进行准确的诊断，以下是一份神经衰弱检查单模板，供参考。

一、基本信息

1. 姓名：

2. 性别：

3. 年龄：

4. 联系方式：

5. 工作或学习单位：

6. 家庭住址：

二、症状评估

1. 疲劳程度：

- 无明显疲劳

- 轻度疲劳

- 中度疲劳

- 严重疲劳

2. 注意力集中程度：

- 注意力集中

- 注意力不集中，但可自我调节

- 注意力不集中，难以自我调节

- 完全无法集中注意力

3. 记忆力减退程度：

- 记忆力正常

- 记忆力轻度减退

- 记忆力中度减退

- 记忆力严重减退

4. 情绪波动程度：

- 情绪稳定

- 情绪波动，但可自我调节

- 情绪波动，难以自我调节

- 情绪极度不稳定

5. 睡眠质量：

- 睡眠良好

- 睡眠质量一般

- 睡眠质量较差

- 睡眠质量极差

6. 头痛、头晕症状：

- 无头痛、头晕

- 有轻度头痛、头晕

- 有中度头痛、头晕

- 有严重头痛、头晕

三、生活作息

1. 每日睡眠时间：

2. 每日工作时间：

3. 每日学习时间：

4. 休息日安排：

5. 饮食习惯：

6. 运动习惯：

四、心理因素

1. 工作压力：

- 无压力

- 轻度压力

- 中度压力

- 严重压力

2. 生活压力：

- 无压力

- 轻度压力

- 中度压力

- 严重压力

3. 人际关系：

- 良好

- 一般

- 不良

- 极端不良

4. 应对压力的方法：

- 自我调节

- 寻求他人帮助

- 无明显应对方法

五、既往病史

1. 神经系统疾病史：

2. 心理疾病史：

3. 药物过敏史：

4. 手术史：

5. 其他疾病史：

六、家族史

1. 神经系统疾病家族史：

2. 心理疾病家族史：

3. 其他疾病家族史：

七、检查结果与建议

1. 检查结果

2. 诊断意见：

3. 治疗方案：

4. 预后评估：

5. 随访安排：

6. 健康教育建议：

通过以上神经衰弱检查单模板，医生可以全面了解患者的病情，为患者提供针对性的治疗方案。患者也可以通过填写此检查单，更好地了解自己的身体状况，积极配合医生的治疗。