乙肝患者的检查报告单

患者姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

就诊日期：2023年4月10日

主诉：乏力、食欲不振、右上腹不适1个月

病史采集

患者1个月前开始出现乏力、食欲不振、右上腹不适等症状，未予以重视，近一周症状加重，故来我院就诊。患者否认有输血史、手术史、药物过敏史。患者否认有家族性遗传病史。

体格检查

体温：36.5℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

实验室检查

1. 血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数5.0×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板计数100×10^9/L。

2. 肝功能：ALT 200U/L，AST 150U/L，TBIL 40μmol/L，DBIL 20μmol/L，ALP 100U/L，GGT 80U/L。

3. 乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-），HBV-DNA 1.2×10^7 copies/mL。

4. 肝脏B超：肝脏形态规则，大小正常，实质回声均匀，肝内血管走行正常，未见明显占位性病变。

诊断分析

根据患者的临床表现、实验室检查结果及肝脏B超检查，初步诊断为乙型肝炎病毒（HBV）感染。

治疗建议

1. 抗病毒治疗：建议患者进行抗病毒治疗，以抑制病毒复制，减轻肝脏炎症反应。常用的抗病物有拉米夫定、恩替卡韦、替诺福韦等。

2. 保肝治疗：给予患者保肝治疗，如使用还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂等，以保护肝脏功能。

3. 营养支持：建议患者保持良好的饮食习惯，增加蛋白质、维生素的摄入，以增强机体抵抗力。

4. 定期复查：建议患者定期复查肝功能、乙肝五项、HBV-DNA等指标，以监测病情变化。

注意事项

1. 避免劳累：患者应避免过度劳累，保证充足的休息时间，以减轻肝脏负担。

2. 饮食调整：患者应保持良好的饮食习惯，避免油腻、辛辣、刺激性食物，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

3. 避免饮酒：饮酒可加重肝脏负担，患者应戒酒。

4. 避免感染：患者应避免与乙肝病毒感染者密切接触，注意个人卫生，预防感染。

预后评估

乙型肝炎病毒感染的治疗效果与患者的病情、年龄、免疫状态等因素有关。经过积极治疗，大部分患者可获得良好的预后。但部分患者可能发展为慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌，需引起重视。

随访计划

1. 患者需定期复查肝功能、乙肝五项、HBV-DNA等指标，以监测病情变化。

2. 患者需定期进行肝脏B超检查，以观察肝脏形态、大小及有无占位性病变。

3. 患者需根据病情变化调整治疗方案，必要时进行抗病毒治疗。

乙型肝炎病毒感染是一种常见的传染性疾病，对患者的生活质量及身体健康造成严重影响。通过对患者的病史采集、体格检查、实验室检查及肝脏B超检查，初步诊断为乙型肝炎病毒感染。建议患者进行抗病毒治疗、保肝治疗、营养支持等综合治疗，并定期复查，以监测病情变化。患者需注意避免劳累、调整饮食、戒酒、避免感染等，以提高生活质量。