医院体检表模板电子版

基本信息

1. 姓名：[请填写姓名]

2. 性别：[请选择] 男 女

3. 年龄：[请填写年龄]

4. 身份证号：[请填写身份证号]

5. 联系电话：[请填写联系电话]

6. 住址：[请填写住址]

7. 电子邮箱：[请填写电子邮箱]

体检日期

1. 体检日期：[请填写体检日期]

2. 体检科室：[请选择] 内科 外科 妇科 儿科 眼科 耳鼻喉科 口腔科 皮肤科 其他

3. 体检医生：[请填写医生姓名]

4. 体检费用：[请填写体检费用]

5. 体检套餐：[请选择] 基础套餐 高级套餐 专家套餐 其他

6. 体检结果通知方式：[请选择] 短信通知 邮件通知 现场通知 其他

7. 体检预约时间：[请填写预约时间]

身高体重

1. 身高：[请填写身高] cm

2. 体重：[请填写体重] kg

3. 体质指数（BMI）：[自动计算]

4. 体重状况：[请选择] 正常 超重 肥胖 瘦弱

5. 建议饮食：[请填写建议饮食]

6. 建议运动：[请填写建议运动]

7. 建议休息：[请填写建议休息]

血压测量

1. 收缩压：[请填写收缩压] mmHg

2. 舒张压：[请填写舒张压] mmHg

3. 血压状况：[请选择] 正常 高血压 低血压

4. 建议治疗方案：[请填写建议治疗方案]

5. 建议生活方式调整：[请填写建议生活方式调整]

6. 建议定期复查：[请填写建议定期复查]

7. 建议用药：[请填写建议用药]

视力检查

1. 右眼视力：[请填写右眼视力] 0.0

2. 左眼视力：[请填写左眼视力] 0.0

3. 视力状况：[请选择] 正常 近视 远视 弱视 其他

4. 建议眼镜度数：[请填写建议眼镜度数]

5. 建议定期复查：[请填写建议定期复查]

6. 建议生活方式调整：[请填写建议生活方式调整]

7. 建议用药：[请填写建议用药]

听力检查

1. 右耳听力：[请填写右耳听力] dB

2. 左耳听力：[请填写左耳听力] dB

3. 听力状况：[请选择] 正常 耳鸣 耳聋 其他

4. 建议治疗方案：[请填写建议治疗方案]

5. 建议定期复查：[请填写建议定期复查]

6. 建议生活方式调整：[请填写建议生活方式调整]

7. 建议用药：[请填写建议用药]

心电图检查

1. 心电图结果：[请填写心电图结果]

2. 心电图状况：[请选择] 正常 异常

3. 建议治疗方案：[请填写建议治疗方案]

4. 建议定期复查：[请填写建议定期复查]

5. 建议生活方式调整：[请填写建议生活方式调整]

6. 建议用药：[请填写建议用药]

7. 建议进一步检查：[请填写建议进一步检查]

1. 体检总体评价：[请填写体检总体评价]

2. 健康状况：[请选择] 健康 注意健康 注意疾病

3. 建议生活方式调整：[请填写建议生活方式调整]

4. 建议定期复查：[请填写建议定期复查]

5. 建议用药：[请填写建议用药]

6. 建议进一步检查：[请填写建议进一步检查]

7. 体检医生签名：[请填写医生签名]