健康体检问卷调查模板

尊敬的参与者：

您好！为了更好地了解您的健康状况，提高全民健康水平，我们特开展本次健康体检问卷调查。请您根据自身实际情况填写以下基本信息，我们将严格保密您的个人信息。

1. 姓名：

2. 性别：

- 男

- 女

3. 年龄：

4. 联系电话：

5. 工作单位：

6. 居住地址：

二、生活习惯

以下问题旨在了解您的生活习惯，以便我们为您提供更合适的健康建议。

1. 您的饮食习惯如何？

- 健康均衡

- 偏食

- 不规律

2. 您每天吸烟量是多少？

- 不吸烟

- 少量（1-10支/天）

- 中量（11-20支/天）

- 大量（21支以上/天）

3. 您每天饮酒量是多少？

- 不饮酒

- 少量（1-2杯/天）

- 中量（3-5杯/天）

- 大量（5杯以上/天）

4. 您每周进行体育锻炼的频率是多少？

- 每天

- 每周3-4次

- 每周1-2次

- 几乎不锻炼

5. 您的主要运动方式是什么？

- 跑步

- 游泳

- 瑜伽

- 其他（请注明）

三、健康状况

请您根据以下问题，如实填写您的健康状况。

1. 您是否有以下慢性疾病？

- 高血压

- 糖尿病

- 高血脂

- 心脏病

- 肺病

- 其他（请注明）

2. 您是否有以下常见症状？

- 头晕

- 疲劳

- 胃痛

- 背痛

- 肩周炎

- 其他（请注明）

3. 您是否有以下不良生活习惯？

- 长时间对着电脑

- 长时间熬夜

- 长时间开车

- 其他（请注明）

4. 您是否有以下心理压力？

- 工作压力

- 家庭压力

- 经济压力

- 其他（请注明）

5. 您是否有以下心理问题？

- 抑郁

- 焦虑

- 睡眠障碍

- 其他（请注明）

四、家族病史

以下问题旨在了解您的家族病史，以便我们为您提供更全面的健康评估。

1. 您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有以下疾病患者？

- 高血压

- 糖尿病

- 高血脂

- 心脏病

- 肺病

- 其他（请注明）

2. 您的祖父母、外祖父母中是否有以下疾病患者？

- 高血压

- 糖尿病

- 高血脂

- 心脏病

- 肺病

- 其他（请注明）

五、体检项目选择

请您根据自身需求，选择以下体检项目。

1. 血常规

2. 尿常规

3. 肝功能

4. 肾功能

5. 心电图

6. 胸部X光

7. 超声波检查

8. 血脂检查

9. 糖耐量检查

10. 胃镜检查

11. 肠镜检查

12. 其他（请注明）

六、联系方式

为了方便我们与您联系，请您留下以下联系方式。

1. 联系电话：

2. 电子邮箱：

3. 微信号：

4. QQ号：

七、其他意见与建议

请您在此处留下对本次健康体检问卷调查的其他意见与建议，以便我们不断改进。

感谢您参与本次健康体检问卷调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解您的健康状况，为您提供更优质的医疗服务。祝您身体健康，生活愉快！