医院健康体检表模板

一、基本信息

【姓名】：[填写姓名]

【性别】：[填写性别]

【年龄】：[填写年龄]

【身份证号】：[填写身份证号]

【联系方式】：[填写联系方式]

【住址】：[填写住址]

二、既往病史

1. 过敏史：

- 请详细填写您是否有药物、食物或其他物质的过敏史。

- 如果有，请列出过敏原及过敏反应。

2. 手术史：

- 请详细填写您是否有过手术经历，包括手术时间、手术类型、手术部位等。

3. 家族病史：

- 请详细填写您家族成员中是否有患有遗传性疾病、癌症等病史。

4. 慢性病史：

- 请详细填写您是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

5. 传染病史：

- 请详细填写您是否有过传染病，如乙肝、结核、艾滋病等。

6. 其他病史：

- 请详细填写您是否有其他需要医生了解的病史。

三、生活方式

1. 饮食习惯：

- 请详细描述您的饮食习惯，包括每日饮食种类、摄入量、饮食习惯等。

2. 运动习惯：

- 请详细描述您的运动习惯，包括运动频率、运动类型、运动时长等。

3. 睡眠质量：

- 请描述您的睡眠质量，包括睡眠时长、睡眠深度、睡眠环境等。

4. 吸烟情况：

- 请详细填写您的吸烟情况，包括吸烟年限、每日吸烟量等。

5. 饮酒情况：

- 请详细填写您的饮酒情况，包括饮酒年限、每日饮酒量等。

6. 心理状态：

- 请描述您的心理状态，包括情绪稳定性、压力承受能力等。

四、体检项目

1. 身高体重：

- 请填写您的身高和体重，以便计算体质指数（BMI）。

2. 血压：

- 请填写您的血压值，包括收缩压和舒张压。

3. 心率：

- 请填写您的心率值。

4. 视力：

- 请填写您的视力，包括裸眼视力和矫正视力。

5. 听力：

- 请填写您的听力情况，包括左右耳听力。

6. 口腔健康：

- 请填写您的口腔健康状况，包括牙齿、牙龈等。

五、血液检查

1. 血常规：

- 请填写血红蛋白、白细胞、血小板等指标。

2. 肝功能：

- 请填写ALT、AST、总胆红素等指标。

3. 肾功能：

- 请填写尿素氮、肌酐等指标。

4. 血糖：

- 请填写空腹血糖和餐后血糖值。

5. 血脂：

- 请填写总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等指标。

6. 肿瘤标志物：

- 请填写甲胎蛋白、癌胚抗原等指标。

六、影像学检查

1. 胸部X光片：

- 请填写胸部X光片检查结果。

2. 心电图：

- 请填写心电图检查结果。

3. 腹部超声：

- 请填写腹部超声检查结果。

4. 甲状腺超声：

- 请填写甲状腺超声检查结果。

5. 乳腺超声：

- 请填写乳腺超声检查结果。

6. 骨密度检查：

- 请填写骨密度检查结果。

七、其他检查

1. 粪便常规：

- 请填写粪便常规检查结果。

2. 尿常规：

- 请填写尿常规检查结果。

3. 妇科检查：

- 请填写妇科检查结果。

4. 男科检查：

- 请填写男科检查结果。

5. 眼科检查：

- 请填写眼科检查结果。

6. 耳鼻喉科检查：

- 请填写耳鼻喉科检查结果。

八、体检

1. 总体健康状况：

- 根据体检结果，对您的总体健康状况进行简要评价。

2. 存在问题：

- 列出体检中发现的问题，如高血压、高血脂等。

3. 建议治疗方案：

- 根据体检结果，提出相应的治疗方案和建议。

4. 生活方式调整：

- 提出改善生活方式的建议，如饮食、运动、睡眠等。

5. 定期复查：

- 建议您定期复查，以便跟踪健康状况。

6. 其他建议：

- 根据您的具体情况，提出其他建议。