中西医病历完整模板

病历编号：20230001

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：工程师

住址：XX市XX区XX路XX号

主诉

患者自述，近一个月来，出现反复发作的头痛，伴有恶心、呕吐，偶有视物模糊，无发热、抽搐等症状。

现病史

患者于一个月前开始出现头痛，呈持续性，以额部为主，伴有恶心、呕吐，每次发作持续约2-3小时，休息后可缓解。近一周来，头痛发作频率增加，伴有视物模糊，无其他明显不适。

既往史

患者既往体健，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

家族史

父母健在，家族中无类似病史。

个人史

吸烟史：20年，每日约20支；饮酒史：10年，每日约半斤白酒；饮食习惯：偏好油腻食物。

体格检查

一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，体型偏胖。

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

头部：无畸形，无压痛，无头皮静脉怒张，无头皮水肿。

眼：双眼视力正常，无眼睑下垂，眼球运动正常，无复视。

耳鼻喉：无异常。

口腔：无异常。

心肺：双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率72次/分，律齐，无杂音。

腹部：无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝、脾肋下未触及。

四肢：无畸形，无水肿，肌力、肌张力正常。

辅助检查

1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

2. 尿常规：正常。

3. 肝功能：正常。

4. 肾功能：正常。

5. 心电图：正常。

6. 头部CT：未见明显异常。

诊断

初步诊断：头痛待查。

治疗经过

1. 休息：建议患者保持充足的休息，避免过度劳累。

2. 药物治疗：给予患者抗头痛药物，如布洛芬、扑热息痛等，以缓解头痛症状。

3. 饮食调整：建议患者调整饮食习惯，减少油腻食物的摄入，增加蔬菜、水果的摄入。

4. 心理治疗：给予患者心理疏导，帮助患者缓解焦虑情绪。

出院医嘱

1. 继续服用抗头痛药物，遵医嘱。

2. 保持良好的生活习惯，避免过度劳累。

3. 定期复查，如有病情变化，及时就诊。

随访

患者于治疗后一周复诊，头痛症状明显减轻，无恶心、呕吐，无视物模糊。继续给予药物治疗，并告知患者注意休息，调整饮食。患者表示满意治疗效果。