一、基本信息
[患者姓名]：张三
[性别]：男
[年龄]：35岁
[身份证号码]：2345678
[就诊科室]：内科
[就诊日期]：2023年4月10日
二、病情概述
1. 患者张三于2023年4月5日开始出现发热、咳嗽、乏力等症状，伴有轻微头痛。
2. 患者于4月7日前往当地社区医院就诊，初步诊断为普通感冒，给予对症治疗。
3. 患者病情未见明显好转，于4月10日转至我院就诊。
三、诊断结果
1. 入院后，我院医生对患者进行了详细的病史询问和体格检查。
2. 结合患者的症状、体征及实验室检查结果，诊断为：急性支气管炎。
3. 进一步的影像学检查显示：肺部纹理增粗，符合支气管炎表现。
四、治疗方案
1. 给予患者抗感染治疗，包括口服抗生素和静脉注射抗生素。
2. 支持治疗，包括补充水分、休息和营养。
3. 鼓励患者进行适当的呼吸功能锻炼，增强免疫力。
五、治疗建议
1. 患者需遵医嘱，按时服药，不得自行停药或更改药物剂量。
2. 患者应保持良好的生活习惯，避免过度劳累，保证充足的睡眠。
3. 患者应避免接触感冒患者，减少病毒传播的风险。
六、预后评估
1. 根据患者的病情和治疗效果，预计患者将在一周内病情明显好转。
2. 患者需继续监测体温、咳嗽等症状，如有复发或加重，请及时就诊。
3. 患者康复后，建议进行肺功能检查，评估肺功能恢复情况。
七、出院医嘱
1. 患者出院后，继续遵医嘱服药，定期复查。
2. 患者应保持良好的生活习惯，加强体育锻炼，提高自身免疫力。
3. 患者如有任何不适，请及时与我院联系，以便及时得到帮助。
[医生签名]：李医生
[职称]：主治医师
[就诊科室]：内科
[联系电话]：138xxxx5678
[医院名称]：XX市人民医院
[地址]：XX市XX区XX路XX号
[日期]：2023年4月10日