五官科检查报告模板

报告编号：XXXXX-XXXXX-XXXXX

患者姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

就诊日期：2023年4月10日

一、病史采集

患者张三，主诉：近期出现视力模糊，伴有头痛，无其他明显不适。患者自述无眼部手术史，无眼部外伤史，无药物过敏史。

二、一般检查

1. 眼部外观

患者双眼外观正常，无红肿、分泌物等异常。

2. 眼睑

眼睑无红肿，无倒睫，无异常分泌物。

3. 眼球运动

眼球运动自如，无斜视、震颤等异常。

4. 结膜

结膜无充血，无滤泡，无。

5. 角膜

角膜透明，无云翳、溃疡等异常。

6. 巩膜

巩膜无黄染，无血管扩张。

7. 视网膜

视网膜无出血、渗出、脱离等异常。

8. 眼底

眼底检查未见明显异常。

9. 外耳道

外耳道无红肿，无分泌物。

10. 耳廓

耳廓无畸形，无炎症。

11. 鼻腔

鼻腔无红肿，无分泌物。

12. 咽部

咽部无红肿，无分泌物。

13. 喉部

喉部无红肿，无分泌物。

14. 口腔

口腔黏膜无溃疡，无异常分泌物。

15. 咽后壁

咽后壁无红肿，无分泌物。

16. 鼻窦

鼻窦无压痛，无红肿。

17. 颌面部

颌面部无畸形，无压痛。

18. 颈部

颈部无肿大淋巴结，无压痛。

19. 面部神经

面部神经功能正常。

20. 舌部

舌部无溃疡，无异常分泌物。

三、专科检查

1. 视力检查

患者右眼视力为0.8，左眼视力为1.0，矫正视力正常。

2. 眼底检查

眼底检查未见明显异常。

3. 鼻内镜检查

鼻内镜检查未见明显异常。

4. 咽喉镜检查

咽喉镜检查未见明显异常。

5. 口腔检查

口腔检查未见明显异常。

四、辅助检查

1. 血常规

血常规检查结果正常。

2. 尿常规

尿常规检查结果正常。

3. 肝功能

肝功能检查结果正常。

4. 肾功能

肾功能检查结果正常。

5. 心电图

心电图检查结果正常。

五、诊断

1. 视力模糊：考虑为视力疲劳或轻度近视。

2. 头痛：考虑为紧张性头痛。

六、治疗建议

1. 视力模糊：建议患者注意用眼卫生，适当休息，必要时佩戴合适的眼镜。

2. 头痛：建议患者放松心情，适当运动，必要时可服用止痛药。

七、随访建议

建议患者定期复查视力，如有不适，及时就诊。

八、注意事项

1. 患者应保持良好的生活习惯，避免过度用眼。

2. 患者应保持良好的心态，避免情绪波动。

3. 患者应定期进行健康检查，及时发现并处理潜在疾病。

九、报告医师

报告医师：李医生

报告时间：2023年4月10日

十、报告单位

报告单位：XX医院五官科

联系电话：XXXXXXXXXXX

以上为五官科检查报告模板，具体病例请根据实际情况进行调整。