三岁宝宝体检表填写模板

一、基本信息

1. 姓名：__________________________

2. 性别：男/女

3. 出生日期：__________________年__月__日

4. 民族：汉/回/满/其他(请填写具体民族名称)

5. 婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶

6. 职业：_____________________________

7. 联系电话：___________________________

8. 家庭住址：_____________________________

二、体格发育

9. 体重：________千克

10. 身高：________厘米(脱鞋)

11. 头围：________厘米(非孕龄女性测量值)

12. 胸围：________厘米(非孕龄女性测量值)

13. 腰围：________厘米(非孕龄女性测量值)

14. 臀围：________厘米(非孕龄女性测量值)

15. 上臂围：________厘米(非孕龄女性测量值)

16. 大腿围：________厘米(非孕龄女性测量值)

17. 小腿围：________厘米(非孕龄女性测量值)

18. 脚底长：________厘米

19. 指甲长：________毫米

20. 皮肤色泽：正常/苍白/黄染/发绀/其他(请填写具体颜色名称)

21. 眼睛大小：正常/近视/远视/其他(请填写具体视力情况)

22. 耳朵大小：正常/小耳/大耳/其他(请填写具体耳朵情况)

23. 鼻子大小：正常/扁鼻/宽鼻/狭鼻/其他(请填写具体鼻子情况)

24. 嘴唇厚薄：正常/厚唇/薄唇/其他(请填写具体嘴唇情况)

25. 牙齿数量：正常/缺牙/多牙/其他(请填写具体牙齿情况)

26. 面容特征：端正/偏瘦/偏胖/其他(请填写具体面容特征)

27. 发育迟缓：无/运动发育迟缓/语言发育迟缓/认知发育迟缓

28. 其他特殊情况：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。